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確認
完了

陰性証明書付きPCR訪問検査です。ご滞在中の宿泊施設でPCR検査を受けられます。本フォームからのご予約で検査日時が確定可能です。

1. 受検メニュー *

詳細

※3名でお申込の場合は一人＄210、4～7名でお申込の場合は一人＄200になります。

2. 検査を受けられる人数をご選択ください *

2 3 4 5 6 7

8名以上のお問い合わせは、お電話03-6311-4620　でお問い合わせくださいませ。

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3. 訪問日時 *

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4. お申込者情報

お名前（パスポート表記のローマ字） *

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性別*

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生年月日*

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メールアドレス *

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メールアドレス（確認用）*

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電話番号 *

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お申込み者以外の訪問検査予定者のお名前

お手数ではございますが、お申込者様以外にもホテル訪問検査の方がいる場合には、その方のお名前（フルネーム）を、下記にご入力をおねがいします。

お名前（パスポート表記のローマ字）

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ハワイでのご滞在先（ホテル） *

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ハワイ出発日

特記事項

事前に伝えておきたい事項や希望などございましたら、ご記入ください。

お支払い内訳

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合計
(税込)
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