入力
確認
完了

陰性証明書付きPCR訪問検査です。ご滞在中の宿泊施設でPCR検査を受けられます。本フォームからのご予約で検査日時が確定可能です。

1. 受検メニュー *

詳細

※3名でお申込の場合は一人$210、4~7名でお申込の場合は一人$200になります。

2. 検査を受けられる人数をご選択ください *

2 3 4 5 6 7

8名以上のお問い合わせは、お電話03-6311-4620 でお問い合わせくださいませ。

{{ errors.quantity }}

3. 訪問日時 *

{{ errors.bookedDate }}

{{ errors.bookedTime }}

client_orders.time_picker_note_weekend
client_orders.time_delivery_note
client_orders.time_delivery_note

{{ bookingDateTime }}

{{ quantity }}client_orders.txt_num_visitor

4. お申込者情報

お名前(パスポート表記のローマ字) *

{{ errors.firstName }}

{{ errors.lastName }}

性別*

{{ errors.sex }}

生年月日*

{{ errors.birthDate }}

メールアドレス *

{{ errors.email }}

メールアドレス(確認用)*

{{ errors.confirmEmail }}

電話番号 *

{{ errors.phone }}

お申込み者以外の訪問検査予定者のお名前

お手数ではございますが、お申込者様以外にもホテル訪問検査の方がいる場合には、その方のお名前(フルネーム)を、下記にご入力をおねがいします。

お名前(パスポート表記のローマ字)

{{ errors.visitorsName }}

ハワイでのご滞在先(ホテル) *

{{ errors.hotel }}

ハワイ出発日

特記事項

事前に伝えておきたい事項や希望などございましたら、ご記入ください。

お支払い内訳

  • × {{ quantity }} {{ price.base }}
  • {{ sameDateIssueLabel }}
    × {{ quantity }} {{ price.priceIssued }}
  • {{ productSelected.name }} × {{ quantity }} {{ price.outWorkingHourFee }}
合計
(税込)
{{ price.total }} US$

× {{ quantity }}

{{ price.total }} US$(税込)